Por Joé Gonçalves Sestello, Diretor-Presidente da Unimed Nova Iguaçu*
A judicialização da saúde suplementar deixou de ser um fenômeno periférico para se tornar um dos principais vetores de transformação do setor no Brasil. O que antes se restringia a litígios pontuais hoje configura uma tendência estrutural, com impactos que atravessam o campo jurídico e atingem diretamente a sustentabilidade financeira, a governança e a credibilidade das operadoras de planos de saúde.
Dados recentes do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) revelam a dimensão do problema: no primeiro semestre de 2025, foram registrados 156.482 novos processos relacionados à saúde suplementar, um crescimento de 8,2% em comparação ao mesmo período do ano anterior. As demandas mais recorrentes envolvem negativas de cobertura, fornecimento de medicamentos e reajustes contratuais, refletindo tanto falhas de comunicação quanto fragilidades nos processos internos de decisão clínica.
Do ponto de vista econômico, os números impressionam. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estima que os gastos com ações judiciais alcançaram R$ 3,9 bilhões apenas no primeiro trimestre de 2025, representando 1,49% das despesas assistenciais totais das operadoras. Esse percentual, quando somado aos demais custos operacionais, evidencia o peso da litigiosidade sobre a sustentabilidade do setor.
O Supremo Tribunal Federal (STF) buscou estabelecer um novo marco interpretativo com o julgamento da ADI 7265, permitindo a cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS, desde que atendidos critérios técnicos rigorosos. A decisão, embora avance na proteção dos beneficiários, também amplia a complexidade da gestão das operadoras, que precisam conciliar exigências regulatórias, evidências científicas e previsibilidade atuarial.
O momento exige uma mudança de paradigma, a judicialização não deve ser encarada apenas como um problema. Ela é também uma oportunidade de evolução institucional, ao estimular maior rigor técnico, transparência e diálogo com os beneficiários.
Os impactos da judicialização na saúde suplementar não se limitam a números crescentes de processos ou ao aumento imediato dos custos; eles revelam fragilidades estruturais que comprometem a sustentabilidade do sistema como um todo. O crescimento das despesas assistenciais e jurídicas, que já representam parcela significativa do orçamento das operadoras, dificulta a previsibilidade atuarial e financeira, elemento essencial para a manutenção do equilíbrio econômico em contratos de longo prazo. Além disso, a complexidade regulatória imposta por decisões judiciais e normativas da ANS exige das empresas uma capacidade de adaptação contínua, muitas vezes em prazos curtos e sem clareza normativa. A fragilidade na comunicação com os beneficiários, por sua vez, alimenta a percepção de opacidade e desconfiança, ampliando o risco de litígios e deteriorando a relação de confiança entre operadora e paciente. Esse conjunto de fatores evidencia que a judicialização não é apenas um problema jurídico, mas um fenômeno sistêmico que pressiona a necessidade de uma governança integrada, capaz de articular áreas jurídicas, médicas e atuariais em estratégias conjuntas e sustentáveis. Em última instância, trata-se de um desafio que exige das operadoras não apenas respostas pontuais, mas uma reformulação estratégica de seus modelos de gestão e relacionamento.
As perspectivas para os próximos anos indicam que a judicialização da saúde continuará ocupando posição central no debate regulatório e jurídico. A evolução desse cenário dependerá, em grande medida, da consolidação dos entendimentos firmados pelo STF e do fortalecimento de instrumentos de apoio à decisão judicial, como o e-NatJus, os Núcleos de Apoio Técnico ao Judiciário (NatJus) e a plataforma JudSaúde do CNJ. Esses mecanismos contribuem para ampliar o uso da medicina baseada em evidências, conferir maior segurança jurídica às decisões e facilitar a verificação de informações relacionadas à incorporação de tecnologias e à definição de competências entre os diversos atores do sistema de saúde. Paralelamente, iniciativas de cooperação técnica e diálogo institucional entre operadoras, Poder Judiciário, ANS e demais órgãos do setor tendem a favorecer soluções mais eficientes para os conflitos, contribuindo para a racionalização da litigiosidade.
Nesse cenário, o nosso compromisso é atuar com responsabilidade gerencial, transparência e uso intensivo de dados e tecnologia. Só assim conseguiremos transformar a judicialização em um vetor de qualidade, eficiência e sustentabilidade no longo prazo.
Mais do que um desafio, a judicialização pode ser compreendida como um catalisador de mudanças. Ao exigir maior rigor técnico e transparência, ela impulsiona o desenvolvimento de ferramentas de governança, fortalece práticas clínicas baseadas em evidências e promove um relacionamento mais equilibrado com os beneficiários.
(19.06.2026)