O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) realizou, no último sábado (6), novo Encontro com as Comissões de Ética Médica, idealizado pelo Grupo de Apoio às Comissões de Ética Médica (Gacem), vinculado ao Centro de Bioética do Conselho. O evento discutiu o trabalho de apuração de denúncias e a importância das CEM.
O 1º secretário do Cremesp, Angelo Vattimo, presidiu a mesa do encontro, composta pelo delegado superintendente da Regional Sul, Jorge Dib; pelo delegado da Delegacia da Vila Mariana, Flávio Dantas; e pela delegada superintendente da Delegacia Regional de Sorocaba, Christianne Anicet Leite. Ao todo, 71 representantes de Comissões de Ética Médica do Estado de São Paulo também participaram do evento, de maneira presencial e remota.
Na ocasião, Vattimo explicou os objetivos da atual gestão do Cremesp em relação ao curso, que é mostrar como as denúncias devem ser conduzidas pelas Comissões, com um modelo do que é necessário ser observado, concluído e encaminhado ao Conselho.
“Nós, do Cremesp, queremos fazer com que as CEM sejam atuantes e imparciais”, comentou o 1º secretário.
As denúncias, que devem ser feitas por escrito, identificadas e fundamentadas, podem ser enviadas pelo diretor clínico ou diretor técnico, profissionais do corpo clínico, comissões hospitalares e serviços de ouvidoria da instituição.
O Encontro enfatizou as competências das Comissões, que são colaborar com o Conselho; promover debates sobre assuntos importantes; atuar preventivamente na conscientização do corpo clínico; orientar o paciente e fiscalizar o exercício da ética médica.
Prática
A apresentação de casos clínicos encaminhados pelas CEM foi feita na segunda parte do curso por Dib, Dantas e Christianne. Os delegados permitiram que os participantes pudessem analisar, tirar suas dúvidas e concluir se o casos deveriam ou não ser enviados para o Cremesp, com base nas orientações dadas anteriormente pelo 1º secretário.
A importância do prontuário médico para a apuração, a procura pela infração ética, o alcance das Comissões e a imparcialidade foram tópicos destacados na dinâmica.
O processo de envio das denúncias apuradas pelas CEM ao Cremesp também foi explicado através de um vídeo com o passo a passo necessário pela Área do Médico, no site do Conselho.
Ao acessar o item “Comissão de Ética Médica”, o médico deverá preencher um formulário com os dados dos denunciados e o local de ocorrência dos fatos, para que, dessa forma, as apurações se iniciem na Autarquia.
Esta foi mais uma iniciativa da atual gestão do Cremesp para simplificar o trabalho das Comissões de Ética Médica e preparar os médicos para a fiscalização da atividade médica de forma rápida e precisa.
Cremesp debate o uso abusivo de anabolizantes com especialistas e atletas
O “Fórum Prescrição de Esteroides Androgênicos e Anabolizantes: riscos e benefícios” – realizado pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp), no dia 6 de maio, em sua sede, com transmissão pelo canal do Conselho no Youtube – contou com a participação de profissionais de diversas áreas e personalidades ligadas ao esporte, que debateram sobre os riscos e benefícios em seu uso no esporte e na questão estética envolvendo a prescrição dessas substâncias.
“É tônica de nossa gestão trazer temas que suscitam controvérsias, mas que podem ser elucidados à luz das evidências científicas e da ética, como é o caso desse fórum”, anunciou o diretor 1º secretário, Angelo Vattimo, no painel de abertura. Com base na Resolução Nº 2.333 do Conselho Federal de Medicina (CFM), “vamos discutir com especialistas um tema bastante atual, que vem tomando espaço cada vez maior na mídia: o culto ao corpo e à estética, com uso de anabolizantes, e os efeitos catastróficos que temos visto na Saúde, sempre privilegiando a verdade dos fatos”, declarou.
O primeiro painel contou com palestras do ortopedista, traumatologista e coordenador da Câmara Técnica de Medicina Esportiva, Bernardino Santi; do médico ortopedista, campeão brasileiro e sulamericano e ex-atleta olímpico, Gerson de Andrade Souza, que participou de maneira online; do especialista em fisiologia do exercício, musculação desportiva, nutrição esportiva e personal fitness trainer, Marcelo Bueno; do pesquisador e coordenador do Centro de Avaliação Cardiometabólica da Comissão Científica do Instituto do Coração de São Paulo (Incor), Francis Ribeiro de Souza; e do médico urologista e delegado da Regional Leste, Enrico Ferreira Martins de Andrade. Também foi tema da discussão o aspecto jurídico da Resolução nº 2333/23 do CFM – que proíbe prescrição médica de anabolizantes para fins estéticos e desempenho esportivo –, pelo advogado e chefe da Seção de Processos Ético-Profissionais do Cremesp, Tomás Tenshin Sataka Bugarin.
“É importante destacar aqui os problemas e efeitos nocivos que envolvem o uso de esteroides anabolizantes, pois estamos diante de um problema de saúde pública”, destacou Santi. Ele apresentou um histórico dos primórdios das Olimpíadas, com o incentivo à competição a qualquer preço e o uso de estimulantes, anfetamina, esteroides anabólicos, desde 1954 até os dias de hoje, em que o patrocínio do esporte envolve muito dinheiro e levam os atletas a divulgar marcas de tênis, roupas e alimentos fast food, com mensagens subliminares na propaganda divulgada na mídia, para consumo dos produtos e conquista de um padrão estético considerado bonito e saudável. “Começa aí o contexto do uso de substâncias ilícitas para se ganhar uma competição”, afirmou.
Santi falou ainda sobre a luta internacional pela antidopagem, com a criação da Wada, instituída como um programa e código mundial antidopagem em 2003, durante a Conferência de Copenhague, e citada na resolução do CFM. “O esporte já se fazia presente como uma célula importante da sociedade no sentido de estarmos vigilantes em relação a esse assunto.”
O conceito de doping também foi discutido por ele, assim como as indicações terapêuticas para o uso de anabolizantes, de forma específica, de acordo com a patologia, e em dosagem definida pelo especialista. “O esteroide não está proibido, ele está regulamentado no seu uso”, esclareceu.
Aspecto jurídico
Em sua apresentação, Bugarin abordou o aspecto jurídico da Resolução nº2333 do CFM, demonstrando que a norma baixada pelo CFM atende aos princípios de prevenção e precaução, caros à área da saúde, e encontra ressonância em outras normas de agências reguladoras e entidades e mencionando os impactos éticos e a relevância penal do tema, com apresentação de caso relativo a processo aberto no Cremesp. “O princípio da prevenção impõe a adoção de medidas que afastem os riscos conhecidos, de modo a prevenir eventos danosos e assegurar que os potenciais benefícios superam os potenciais danos”, esclareceu.
Ele também mencionou a violação a três artigos do Código de Ética Médica que podem ensejar penalidade do médico, desde uma advertência confidencial até a cassação do exercício profissional, conforme a gravidade e as circunstâncias. Eles dizem respeito à responsabilização do médico por infração à legislação sanitária, desobediência às resoluções dos Conselhos de Medicina e por divulgar fora do meio científico de processo de tratamento ou descoberta cujo valor não esteja reconhecido cientificamente, podendo ser apenado tanto em nível administrativo como criminal.
Doping no atletismo
O ex-atleta olímpico, Souza, que também foi membro da Confederação Brasileira de Atletismo e é consultor médico na Confederação Paulista de Atletismo, falou sobre seu desempenho como médico e como atleta. Ele contou histórias e sua vivência como atleta na década de 80, quando presenciou toda a polêmica em relação ao doping na Olimpíada de Seul, em 1988. “Eu estava lá e nos quatro anos que fiquei competindo, tivemos contato direto com o incentivo ao uso de anabolizantes. Era uma prática que circulava no meio atlético, entre treinadores e preparadores físicos. Segundo ele, o controle de doping praticamente só começou em 1968, na Olimpíada do México, até então era amplamente liberado.
“Hoje, como médico, me deparo com atletas que nos procuram com lesões tendinosas, e muitas vezes irreversíveis, pois sabemos que os anabólicos promovem uma massa muscular estrondosa, e os tendões não acompanham. São lesões sérias que muitas vezes nem a cirurgia permite que o indivíduo volte a sua prática esportiva”, revelou.
Por outro lado, segundo ele, “existem os efeitos benéficos dessas substâncias em indivíduos acima de 50 anos, mas sempre mediante avaliação médica e exames bem realizados, e não com youtuber e personal “bodybuilding” prescrevendo livremente”, ressaltou.
Souza destacou também a importância do combate ao mercado negro das drogas, tendo em vista a restrição legal. “Os anabolizantes existem e são apresentados a todos que iniciam uma prática esportiva nas academias. A iniciativa do Conselho pode nos ajudar a brecar o crescimento desordenado de prescrições médicas ou não médicas para o uso dos anabolizantes”, concluiu.
Fisiculturismo
Bueno, por sua vez, trouxe um relato sobre sua experiência no universo fitness dos esportes de alto rendimento, enquanto atleta fisiculturista usuário de anabolizantes, e mais recentemente, como presidente da Natural Bodybuilding Brasil (INBA), que tem representantes em 60 países, e realizam testes antidoping. “Estive nesse universo como atleta e fui também um “vendedor”, que chamo de traficante de esteroides, e trabalhei como profissional de academia e atleta, dentro da Federação do Fisiculturismo nos Estados Unidos. “Vivi o lado ruim do usuário, de convívio com traficantes americanos e vi o submundo disso, não só no Brasil como nos EUA. “Por isso, fico feliz com a resolução do CFM, que não apenas precisamos parabenizar, mas levar isso a outros Conselhos de Educação Física, Fisioterapia etc. Isso é um passo a frente dentro do país e nos EUA também”, disse.
Ele explicou como combater as informações tendenciosas e o assédio para o uso de substâncias perigosas e proibidas. “Médicos e profissionais da saúde devem ser mais ativos nas redes sociais para fazer contraponto aos influenciadores digitais que fazem apologia ao uso de anabolizantes esteroides e substâncias perigosas”, convocou. “Também é preciso criar um lugar de acolhimento e educacional nas universidades, para aqueles que não querem usar essas substâncias, mas querem ir para o lado do fisioculturismo.”
Incor
Souza, do Incor, apresentou os resultados de pesquisa consolidada há mais de 15 anos em relação ao uso ilícito de esteroides androgênicos anabólicos e sistema cardiovascular. Os estudos mostram o que ocorre no organismo, durante a síntese dessas substâncias em usuários – que buscam obter massa magra, bem como melhorar o desempenho físico –, comparando-os a pessoas que praticam musculação, mas não fazem uso de anabolizantes, e pessoas sedentárias, a fim de entender qual a diferença entre eles.
Ele também destacou a diferença entre a reposição hormonal e o uso ilícito de anabolizantes para fins estéticos e trouxe uma revisão na literatura, mostrando que os usuários de anabolizantes apresentam uma taxa de mortalidade maior, quando comparado ao grupo não usuário, com destaque para quadros com infarto agudo do miocárdio, arritmias cardíacas e morte súbita, em jovens aparentemente saudáveis.
Urologia e uso de suplementos
“Estamos com uma mistura de profissionais atrapalhando a reposição adequada da testosterona pelo urologista”, denunciou Andrade, que, em sua palestra, abordou a deficiência androgênica do envelhecimento masculino (DAEM) e seu diagnóstico; a relação entre a terapia de reposição hormonal com testosterona (TRHT) e o câncer de próstata (PSA); a avaliação do quadro clínico de paciente com alteração de libido e queda da capacidade física ou alteração na função erétil para prescrição de testosterona; e a contaminação dos suplementos alimentares por hormônios, com o uso de produtos industrializados, como aminoácidos, whey protein e creatina. “Você acha que está fazendo uma alimentação adequada, mas eles estão batizados com testosterona. A pessoa está tomando testosterona via oral, que não deve ser utilizada em hipótese alguma, devido a sua toxidade hepática muito importante”, alertou.
Transtorno Dismórfico Corporal
Palestra sobre Transtorno Dismórfico Corporal, proferida pela psiquiatra Maria Alice Scardoelli, vice-presidente do Cremesp, deu início à segunda parte do Fórum, abordando a Prescrição de Esteroides e Anabolizantes – questão estética.
Segundo Maria Alice, o transtorno dismórfico corporal é uma desordem psiquiátrica, por meio da qual se observa excessiva preocupação do indivíduo com defeitos e imperfeições normalmente imperceptíveis a um observador externo, mas que, para ele, causa imensa repercussão, capaz de interferir com as questões do dia a dia, e sendo bastante limitante. Identificada de maneira mais frequente em pacientes jovens, o Transtorno Disfórmico Corporal faz parte do espectro dos transtornos obsessivo-compulsivos, e acaba trazendo aos consultórios psiquiátricos a questão da prescrição de anabolizantes. Médicos de quaisquer especialidades devem ficar bastante atentos aos primeiros sinais, pois esta condição cursa com altas taxas de tentativas de suicídios e a tratamentos cosméticos inadequados.
Diagnosticar o transtorno é um desafio aos psiquiatras, porque nem sempre os acometidos admitem que têm um problema – atribuindo à vaidade parte de seus comportamentos. Mas indícios da presença de disformia corporal são observados em uma anamnese cuidadosa. O paciente pode se enxergar como alguém franzino, magro e pequeno, mesmo sendo grande e forte. Demonstra-se muito preocupado com a alimentação, suplementos e com o uso de substâncias para aumentar a musculatura ou o rendimento físico.
Além disso, tende a submeter-se a uma excessiva carga de exercícios físicos, de quatro a cinco vezes ao dia. Em vez de irem três ou quatro vezes por semana na academia, se exercitam sete vezes por semana. Fazem musculação, porém evitam treinos aeróbicos, para não perder a massa que acabaram de adquirir. São bastante autocentrados, e costumam checar a sua imagem em espelhos de lojas e portas de vidro. “Acabam não participando de compromissos sociais e atividades recreativas nas quais o corpo é exposto, dando preferência à academia. Não admitem quebrar a rotina da atividade física e da dieta”, diz a vice-presidente. “Se não conseguirem evitar os compromissos, comparecem à custa de grande sofrimento emocional. Sentem-se muito desconfortáveis”.
De acordo com a psiquiatra, há pacientes que não conseguem controlar o pensamento e as preocupações que advém de minúcias do seu corpo. “Chama atenção o sofrimento que está envolvido nisso”. Os esteroides anabolizantes passam a fazer parte da vida desses pacientes porque eles escolhem isso para melhorar o desempenho, “a despeito dos efeitos colaterais e consequências patológicas das substâncias”, que vão de problemas cardiovasculares à virilização da imagem feminina, e, em homens, aumento das mamas e testículos, capazes de levar à infertilidade. Dentro do âmbito psíquico, causam irritabilidade marcante, aumento ou redução da libido.
O transtorno dismórfico corporal não tem uma causa determinada. Contudo, pode-se identificar uma questão genética, na forma de mais parentes de primeiro grau com transtorno obsessivo-compulsivo, além de determinadas alterações na serotonina e de outros neurotransmissores. Também é possível pensar em causas psicológicas, advindas de baixa autoestima e de histórico de lares abusivos, nos quais acaba-se construindo uma autocrítica rígida e bastante destrutiva, e sentimentos de abandono, criando com isso um ideal inatingível de perfeição.
Para tentar trazer à tona a discussão sobre os efeitos deletérios de esteroides anabolizantes e orientar os médicos, o CFM instituiu a Resolução n° 2333/2023, que adota as normas éticas para a prescrição de terapias hormonais com esteroides androgênicos e anabolizantes de acordo com as evidências científicas disponíveis sobre os riscos e malefícios à saúde, contraindicando o uso com a finalidade estética, ganho de massa muscular e melhora do desempenho esportivo. “Em seus ‘considerandos’ contraindica, enfim, o uso estético dessas substâncias, em nome do zelo que o profissional deve ter pela segurança do paciente”, diz a psiquiatra. “Temos a obrigação de apontar aos nossos atendidos que podem estar sendo orientados por medicamentos aquém da boa prática médica”.
Essa etapa do evento contou ainda com a participação presencial de Mario Mosca Neto, também conselheiro do Cremesp e coordenador da Câmara Técnica de Geriatria da Casa; Carlos Alberto Guglielmi Eid, membro do Comitê Médico da Federação Paulista de Futebol e da Câmara Técnica de Medicina do Esporte do Cremesp, e Andrea Fioretti, endocrinologista e vice-presidente do departamento de Endocrinologia da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Falaram de forma virtual Leandro Echenique, cardiologista e especialista em sistema cardiovascular, e a ex-atleta Joanna Maranhão.
A Resolução n° 2333/2023 também foi destacada pelo médico Carlos Alberto Guglielmi Eid, da Câmara Técnica de Medicina do Esporte. Segundo ele, na verdade, pode-se observar um “antes” e um “depois” da resolução. “Mesmo médicos de outras especialidades tendem a fornecer opiniões sem fundamento. Agora temos uma fonte simples e direta para direcionar as nossas decisões, com todo o embasamento de o porquê alguns medicamentos devem ser proibidos. Facilita a tarefa de encarar nosso paciente e dizer não posso prescrever esses medicamentos, não apenas por razões médicas, científicas, mas também porque sou proibido”.
Outros problemas e dilemas
Ainda no decorrer desse painel, o médico cardiologista Leandro Echenique, informou, que, por fazerem parte da categoria S1, esteroides anabolizantes estão sempre proibidos, independente de ser ou não época de competição. “A lista de esteroides proibidos é enorme, uns com potencial maior, outros menor de afetar o sistema cardiovascular, informa”. Depreende-se, por meio de relatos de casos, que complicações do uso de anabolizantes vêm sendo reportadas há mais de 40 anos.
“Estudos randomizados com casuística pequena e um follow-up curto, que nos geram evidências que estudos maiores devem ser realizados apesar de todas as dificuldades, um dos grandes problemas de fazer estudos grandes é a frequente associação dos esteroides com outras substâncias ilícitas, ciclos não uniformes e as doses erráticas”. Uma metanálise “muito interessante com 187 estudos”, que avaliou a prevalência dos esteroides e como era esperado uma prevalência alta de 3,3% que é maior no sexo masculino do que no feminino”. Entre os amadores em relação aos atletas profissionais, número muito subestimados.
Por outro lado, Andrea Fioretti, endocrinologista, dirigiu parte da sua palestra ao uso de anabolizantes pelas mulheres. “Há um consenso global sobre o uso de androgênico de anabolizantes entre as mulheres sendo bastante propagado”. Porém, há quem prefira fechar os olhos sobre tal assunto. “Todo mundo conhece o chamado ‘chip da beleza’. Sou questionada diversas vezes, inclusive, por colegas médicas, que me perguntam se estou sendo muito radical, mas não é esse o caso”.
Conforme Andrea, o esperado é que as mulheres se sintam bem, porque a testosterona provoca uma ação cerebral, no sentido de induzir a uma resposta de embate, de combate de impulsividade. “Com o uso do tal chip a mulher se sente mais forte, uma super mulher, mas não está vendo quais os efeitos colaterais e adversos que ocorrem nesse caso”. Completa: “não existe dose segura, baixa, que consiga promover um efeito anabólico”.
Já Mário Mosca Neto, coordenador da Câmara de Geriatria, lembra que, em geriatria, a situação é bastante complexa, porque o idoso acaba sofrendo as alterações normais do envelhecimento, não só do ponto de vista hormonal, que vai tendo o seu declínio, mas também dos mais diversos sistemas, sendo que a grande maioria apresenta pelo menos uma comorbidade. Grande parte desenvolve várias comorbidades, faz uso de vários medicamentos, e o potencial iatrogênico do uso de anabolizante é realmente muito maior.
Segundo ele, ainda que a sociedade Brasileira de Geriatria não recomende o uso de reposição hormonal para fins de prevenção, de retardo e modulação de envelhecimento, “vivemos alguns dilemas em situações de idosos mais frágeis, que estão evoluindo para um potencial de dependência, e sobre os quais a gente se pergunta se reposição, de maneira adequada, não poderia ser indicada para melhorar a qualidade de vida, a funcionalidade, para evitar quedas, institucionalizações, e até um óbito precoce”. No entanto, isso é difícil de ser avaliado perante a ausência de exames, principalmente na população muito idosa.
O Fórum foi encerrado com a fala de Joanna Maranhão, ex-atleta e presidente de ética do Conselho de Ética do Comitê Olímpico Brasileiro (COB). Ela diz que há normas e códigos muito claros sobre as substâncias que o atleta pode ou não tomar e que tem de ser cumpridas. Mas faz questão de frisar: “o mesmo tempo que existe uma pressão dentro do esporte de vencer a todo o custo, a gente acaba instrumentalizando os atletas, pois existe a pressão para chegar dentro desse corpo padrão”.
Confira a íntegra do evento acessando o Youtube do Cremesp
Fonte: Cremesp, em 08.05.2023
Fotos: Osmar Bustos