O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, em setembro, restringir as situações em que os planos de saúde são obrigados a custear procedimentos e tratamentos que não estão previstos na lista oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Por sete votos a quatro, os ministros definiram que, para haver cobertura fora do rol, cinco critérios devem ser cumpridos simultaneamente:
1. Prescrição feita por médico ou dentista habilitado.
2. Ausência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em processo de atualização do rol.
3. Falta de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS para a condição do paciente.
4. Comprovação científica de eficácia e segurança do tratamento, baseada em evidências de alto nível.
5. Existência de registro na Anvisa.
Impactos da decisão
A medida altera a forma como a Justiça e as operadoras deverão lidar com pedidos de cobertura fora do rol. O entendimento é de que a concessão deve ser excepcional, garantindo segurança ao sistema e proteção aos usuários.
Os ministros também definiram que, nesses casos, o Poder Judiciário deverá:
- verificar se houve solicitação prévia ao plano de saúde e qual foi a resposta;
- analisar os fundamentos técnicos da ANS sobre a não inclusão do tratamento;
- considerar pareceres de especialistas, sem se limitar apenas a laudos apresentados pelas partes;
- comunicar a ANS em caso de concessão, para avaliar futura inclusão no rol.
O que muda para os usuários
Na prática, a decisão do STF traz mais clareza e segurança jurídica para operadoras e consumidores, mas também estabelece filtros mais rigorosos para a autorização de tratamentos fora do rol da ANS.
Enquanto órgãos de defesa do consumidor defendem maior flexibilidade para garantir acesso, representantes de operadoras argumentam que a medida protege a sustentabilidade do sistema e evita a oferta de terapias sem comprovação científica adequada.
Cobrança indevida de planos de saúde: o que fazer?
Se você precisou realizar algum procedimento médico, é importante saber como funciona o processo de análise e reembolso pela Celos.
Confira os passos:
Quando o pagamento já foi realizado:
1. Envie para a Celos a Nota Fiscal em nome do beneficiário/paciente, contendo a descrição detalhada dos itens cobrados, além da descrição cirúrgica ou prontuário médico.
2. A Celos fará a análise da pertinência e cobertura contratual.
3. Se o procedimento for coberto, você receberá o reembolso e o prestador será orientado.
Quando o pagamento ainda está em aberto:
1. Encaminhe à Celos o documento de cobrança emitido pelo prestador em nome do beneficiário/paciente, com a descrição completa dos itens, acompanhado do espelho de conta e/ou prontuário médico.
2. A Celos fará a avaliação da pertinência e cobertura.
3. Em caso positivo, será solicitado ao prestador o ajuste da conta via sistema autorizador.
Importante saber:
- O prestador só pode cobrar valores adicionais referentes a procedimentos não cobertos após a comunicação oficial da Celos ao beneficiário.
- Antes de pagar qualquer valor, peça sempre o espelho de conta ou outro documento detalhado ao prestador.
- Encaminhe os documentos para análise pelo Fale Conosco no site www.celos.com.
- Em caso de dúvidas, entre em contato pelo 0800 048 4040.
Empréstimos Celos: um apoio financeiro com responsabilidade
As modalidades de empréstimos oferecidas pela Celos são alternativas valiosas para você, participante, concretizar seus sonhos ou lidar com imprevistos. A Celos se destaca no mercado por oferecer taxas de juros inferiores às praticadas em geral, além de outras vantagens como o desconto direto na folha de pagamento e o retorno dos juros como rentabilidade para o seu plano de benefício.
No entanto, é fundamental utilizar essa ferramenta de forma consciente e planejada. O uso recorrente ou desmedido, como em casos de renovações sucessivas, pode gerar um custo efetivo elevado para o participante, impactando no orçamento de longo prazo.
Portanto, utilize esse apoio financeiro disponibilizado pela Celos com responsabilidade. Seguem algumas dicas:
- Avalie se a parcela cabe no seu orçamento sem comprometer despesas essenciais e planeje o prazo de pagamento, evitando assumir compromissos longos desnecessariamente;
- Faça um planejamento financeiro pessoal e familiar. Organizar receitas, despesas e identificar hábitos de consumo é o primeiro passo para sair do ciclo de endividamento e conquistar maior tranquilidade;
- Busque quitar dívidas mais caras, trocando por taxas de juros mais baratas, como da Celos.
Na Celos, você encontra transparência, segurança e condições justas para contratar empréstimos que podem trazer mais tranquilidade ao seu dia a dia.
Fonte: Celos, em 07.10.2025.