Nos processos de compra e implante de próteses e órteses, a entidade adota procedimentos para garantir a segurança do atendimento e a viabilidade do seu plano de saúde, evitando fraudes.
Reportagens recentes sobre fraudes na compra e implante de prótese e órtese ganharam repercussão na mídia nos últimos dias e destacaram como a "máfia das próteses" explora e prejudica a saúde de pacientes, onera planos de saúde e o poder público. Para garantir a segurança e o equilíbrio dos planos de saúde que administra, a Funcesp adota há alguns anos uma série de processos diante de procedimentos de alto custo, como a aquisição de próteses e órteses, o que diferencia a operadora no mercado.
A entidade possui em sua gestão uma equipe de auditoria, que analisa individualmente todas as questões envolvendo utilização de órteses e próteses. Esse setor, considerado um diferencial na gestão de planos de saúde no mercado, agrega médicos, enfermeiros e uma equipe administrativa. Esses profissionais muitas vezes entram em contato com os médicos solicitantes de próteses e órteses e com os próprios pacientes, para buscar o máximo de informações sobre a situação do paciente, de maneira a avaliar de forma completa caso a caso.
O objetivo é verificar a real necessidade de toda solicitação, protegendo a saúde do usuário. Tudo isso para evitar a autorização de procedimentos que possam comprometer a saúde dos pacientes, colocando a sua vida em risco.
Caso o usuário tenha qualquer dúvida em relação à solicitação de próteses e órteses pelo seu médico, a Funcesp oferece ainda o suporte de sua Central de Atendimento, que é treinada para atender todas as questões ligadas a esse assunto.
Tempo de liberação mais rápido que o estipulado pela ANS
Dessa maneira, essas ações preventivas podem fazer com que a liberação de procedimentos mais complexos possa levar mais tempo que uma liberação normal, uma vez que é necessária uma avaliação crítica de todos os processos que envolvem os procedimentos de alto custo. Mesmo assim, a Funcesp apresenta um tempo de liberação ainda menor que o mínimo estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse tipo de procedimento.
Além disso, as equipes de Saúde também realizam de forma crítica a conferência das contas médicas para garantir menor risco de divergência entre o cobrado e o realizado. A vantagem ao usuário de todas essas ações é a segurança de que os procedimentos de alta complexidade serão realizados quando necessários e com o máximo de qualidade – tanto em relação a prestadores de serviços como materiais e equipamentos. Além disso, quanto melhor o controle de gastos, menor será a coparticipação, a cota de rateio (no caso dos ativos) e a necessidade de reajuste dos planos (no caso dos assistidos).
Papel dos usuários
O usuário do plano de saúde também tem um papel fundamental nesse controle. Caso tenha dúvidas em relação a um procedimento recomendado por um profissional de saúde, pode buscar, de forma autônoma, uma segunda opinião médica para verificar a necessidade real de intervenções cirúrgicas ou tratamentos, por exemplo, que podem colocar a sua saúde em risco. O usuário pode contar ainda com o suporte da Central de Atendimento para saber qual é a melhor forma de proceder no seu caso.
Administrar os planos de saúde de forma segura e equilibrada é uma das práticas da Funcesp e garante aos usuários qualidade e tranquilidade – compromissos que fazem parte da Missão e dos Valores da entidade.
Fonte: Funcesp/AssPreviSite/UNIDAS, em 14.01.2015.